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Los profesionales sanitarios debemos extremar las precauciones de prevención de infecciones para poder estar disponibles para continuar con nuestra labor asistencial. En esta entrada vamos a hablar de las recomendaciones para el manejo respiratorio de estos pacientes que las autoridades sanitarias han realizado en base a la experiencia que se ha ido acumulando.

La información que aquí os aportemos no sustituye a los protocolos específicos de cada servicio, y está en permanente evolución, a medida que se van aportando nuevas evidencias.

Índice de contenidos:

Imagen genérica de entorno hospitalario fuera de foco para acompañar una información en la que se analiza como realizar procedimientos respiratorios de riesgo a pacientes confirmados por COVID-19

Las indicaciones de un protocolo de actuación deben interpretarse de forma individualizada para cada paciente y debe prevalecer el juicio clínico. 

El objetivo de las recomendaciones oficiales es lograr el mejor tratamiento del paciente que contribuya a su buena evolución clínica; y garantizar los niveles adecuados de prevención y control de la infección para la protección de los trabajadores sanitarios y de la población en su conjunto. 

Esta información está actualizada a día 15/03/20 y está en permanente evolución. En este enlace podéis consultar la información actualizada en cada momento. 

Medidas generales en pacientes que necesitan cuidados respiratorios

Empezaremos con las medidas que debemos tener en cuenta en los pacientes que presentan síntomas que requieren tratamiento a nivel respiratorio.

Cada hospital/unidad debería tener su propio circuito para evitar la diseminación de la infección durante el traslado del paciente.

El EPI mínimo recomendado para realizar la atención si no se realizan procedimientos que generen aerosoles, está formado por bata de protección, mascarilla FFP2, guantes y protección ocular anti salpicaduras. 

Se extremará la higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI. 

Se limitará el número de personas que atienden al enfermo al mínimo imprescindible (con una planificación asistencial específica) y se seguirán las medidas de aislamiento, protección individual y desinfección establecidas.

Se potenciarán las medidas de registro, control y monitorización que no requieran entrar en la habitación del paciente, para disminuir el riesgo de contagio, siempre que sean compatibles con proporcionar una adecuada atención al paciente.

Si es necesario entrar en la habitación, pero no es necesario estar cerca del paciente, se mantendrá́ una distancia mínima ideal 2 metros del paciente. El personal planificará y permanecerá́ en la habitación el tiempo mínimo necesario para realizar las tareas que requieran entrar en la estancia. 

El equipo asistencial y/o de apoyo realizará la asistencia con los equipos de protección individual recomendados, siguiendo las normas de colocación y retirada establecidas.

Clasificación de los procedimientos según el riesgo

La siguiente tabla estratifica el riesgo de transmisión vírica de los procedimientos que puedan tener que realizarse en el paciente crítico:

Clasificación de procedimientos con pacientes en función de su riesgo de transmisión vírica

Como norma general, se deberían evitar los procedimientos que puedan generar aerosoles.

Realización de procedimientos que pueden generar aerosoles

En la medida de lo posible, los procedimientos invasivos o de riesgo deberán ser anticipados o programados para asegurar poder adoptar las maniobras de protección adecuadas, medidas que puede resultar más complicado cumplir en una situación de emergencia. 

Los procedimientos que generan aerosoles incluyen cualquier procedimiento sobre la vía aérea, como la intubación traqueal, el lavado bronco-alveolar, o la ventilación manual

El personal expuesto debe ser el mínimo imprescindible y deberá llevar: 

  • Una mascarilla autofiltrante FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad. Es especialmente importante asegurar el buen funcionamiento y sellado adecuado de las mascarillas de protección respiratoria utilizadas (mascarillas FFP3)
  • Protección ocular ajustada de montura integral o protector facial completo
  • Guantes de protección
  • Batas de manga larga (si la bata no es impermeable y se prevé́ que se produzcan salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales, añadir un delantal de plástico)

Si hay disponibilidad, se valorará realizar estos procedimientos en habitaciones de presión negativa.

En la siguiente tabla se resumen los procedimientos que pueden generar aerosoles y las estrategias sugeridas para reducir su riesgo si son estrictamente necesarios:

Procedimientos en pacientes que pueden generar aerosoles y estrategia para reducir el riesgo

En la siguiente tabla se resumen los procedimientos que pueden generar aerosoles y las estrategias sugeridas para reducir su riesgo si son estrictamente necesarios:

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia se inicia si la SaO2 <92 % aire ambiente con el objetivo de mantener SaO2 ≥ 90%. 

Los pacientes que ya reciben oxigenoterapia pueden evolucionar a un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que se diagnosticará y clasificará según los criterios de Berlín. Como paso inicial se utilizarán mascarillas con reservorio con flujos mínimos de 10 a 15 L/min para mantener el reservorio inflado y con FiO2 entre 0,60 y 0,95.

Aerosolterapia

Se evitará en lo posible la aerosolterapia. 

No hay evidencias científicas que demuestren diferencias en efectividad clínica para exacerbaciones leve-moderadas entre nebulizadores y dispositivos inhaladores MDI estándar con o sin dispositivo espaciador. Es decir, más allá de la situación actual, con o sin coronavirus, el uso de broncodilatadores de acción corta (SABA ó SAMA) en los servicios de urgencias sería deseable hacerlo con cartucho presurizado y cámara espaciadora, y no con nebulizaciones. 

En la situación actual con alto riesgo de contaminación ambiental y profesional por el uso de aerosoles en pacientes potencialmente trasmisores de COVID-19, se hace por tanto imprescindible racionalizar aún más el uso de nebulizadores. 

Por tanto, si debe realizarse aerosolterapia, se realizará con dispositivo MDI y cámara espaciadora siempre que sea posible.

Ventilación mecánica no invasiva

La Ventilación Mecánica No invasiva (VNI) debe reservarse para pacientes muy concretos. La VNI no debe en ningún caso retrasar la indicación de intubación. 

  • El O2 a alto flujo puede suministrar hasta 60 L/min y comparado con la oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubación. No se recomienda en los casos con hipercapnia, inestabilidad hemodinámico y fallo multiorgánico. 
  • En la VNI, tal y como se ha observado en los pacientes con MERS, el fallo de tratamiento es elevado. 

En la ventilación no invasiva (VNI), si es estrictamente necesaria su utilización, se debe lograr un sellado adecuado de las interfases para evitar las fugas, y emplear preferentemente VNI con doble tubuladura y filtro. 

En todo caso y durante esos momentos es especialmente importante que solo esté presente el mínimo personal imprescindible y todo el personal presente utilice las precauciones recomendadas.

Aspiración de secreciones

En general, se minimizará la aspiración de secreciones y toma de muestras respiratorias (se recomienda el uso de sistemas cerrados de aspiración).

Ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable

Se evitará la ventilación manual con mascarilla y bolsa autoinflable.

Cuando deba utilizarse, se hará́ con un filtro antimicrobiano de alta eficiencia entre la bolsa autoinflable y la mascarilla y se ventilará sellando bien para evitar fugas. 

Se utilizarán pequeños volúmenes corrientes aumentando la frecuencia respiratoria.

Intubación orotraqueal

Si es necesaria la intubación orotraqueal, se deben seguir las recomendaciones publicadas a este respecto:

Se recomienda el uso de doble guante, tras llevar a cabo la intubación y la manipulación de la vía aérea se retirarán el primer par de guantes.

Si la intubación es planificada, se debe realizar preoxigenación con oxígeno al 100% usando mascarilla facial durante un periodo de al menos 5 minutos, asegurándose el sellado de la misma.

Evitar si es posible la ventilación manual antes de la intubación. 

Si fuera necesario, se realizará, como hemos comentado, asegurando un correcto sellado de la mascarilla para evitar fugas y se utilizarán pequeños volúmenes corrientes aumentando la frecuencia respiratoria.

Se recomienda que la intubación sea llevada a cabo por el profesional disponible más experimentado en el manejo de la vía aérea.

Se recomienda un protocolo de inducción de secuencia rápida, previendo la realización de presión cricoidea por parte de un asistente.

Valorar el uso de laringoscopia/videolaringoscopia desechable.

Ante vía aérea difícil prevista, considerar el uso de un dispositivo alternativo preferentemente un videolaringoscopio de pala angulada. Prever el uso de una guía de intubación.

Se recomienda el empleo de tubos endotraqueales con balón, así como el uso de aspiración subglótica y sistema de aspiración cerrado.

Comprobar inmediatamente tras la intubación la posición del tubo endotraqueal. Asegurar la adecuada protección del estetoscopio y la limpieza posterior de todo el material no desechable empleado.

Ventilación mecánica

Si se realiza VM se emplearán filtros antimicrobianos de alta eficiencia (ramas inspiratoria y espiratoria) y todo el material utilizado será́ preferentemente desechable (se catalogará como residuo de clase III). 

Se usará el sistema de aspiración cerrado de secreciones. 

La utilización de filtros de alta eficiencia permite el intercambio de calor y humedad.

  • Evitar el uso de humidificación activa durante el tiempo de ventilación mecánica.
  • Durante el tiempo en que el paciente se encuentre en ventilación mecánica, se evitarán las desconexiones.

Cuando el paciente esté intubado la ventilación mecánica debe aplicarse de forma protectora para el pulmón con volúmenes corrientes bajos (4 a 6 mL/Kg de peso) y evitar presiones plateau por encima de 30 cm de H2O. Mantener una driving pressure (Presión plateau- PEEP) por debajo de 15 cm de H2O se ha asociado a una menor mortalidad.


Hemos intentado resumiros las medidas generales más importantes que debemos seguir en el contexto de la atención urgente.

Estas recomendaciones se basan en las realizadas en los documentos elaborados por el Ministerio de Sanidad. Siempre deberéis verificar que no hay otro documento posterior.


Enlaces de interés

Para más información podéis consultar los siguientes enlaces:

Bibliografía

El equipo de OpositaTest

www.opositatest.com