Manejo de arritmias durante el embarazo. Buenas prácticas.
¡Hola, Opositores! Uno de los temas que resulta complicado encontrar de forma específica en la bibliografía de los opositores a médico de familia, urgencias y enfermería es el manejo de arritmias durante el embarazo.
Por eso en este post analizamos las buenas prácticas en la gestión de arritmias durante la gestación, os damos detalles sobre la bibliografía a emplear y resolvemos dudas frecuentes sobre esta temática.
- ¿Qué cambios produce el embarazo en el sistema cardiovascular?
- Uso de antiarrítmicos en el embarazo
- Tratamiento actual de las arritmias en el embarazo
- Bibliografía
¿Qué cambios produce el embarazo en el sistema cardiovascular?
El embarazo produce una serie de cambios en el sistema cardiovascular, con el objetivo de satisfacer el aumento de las demandas metabólicas de la madre y del feto.
Estos cambios incluyen:
- Aumentos en el volumen sanguíneo, que puede aumentar hasta un 40% sobre el basal, a las 24 semanas de gestación y del gasto cardíaco entre un 30-50%, debido al aumento del volumen por latido en las fases iniciales del embarazo y al aumento de la frecuencia cardíaca (FC) al final del mismo
- Cambios en las resistencias vasculares sistémicas y la presión arterial (PA), descendiendo la PA sistólica al inicio de la gestación, así como la PA diastólica en el segundo trimestre, y aumentando en el tercer trimestre hasta llegar a normalizarse al término del mismo
- El corazón puede aumentar su tamaño hasta un 30%
- Cambios hemostáticos, los cuales representan un mayor riesgo de tromboembolia.
La absorción, excreción y biodisponibilidad de todos los fármacos se puede ver afectada por los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo:
- Se pueden requerir dosis más elevadas de fármacos para lograr concentraciones terapéuticas en plasma, debido al volumen aumentado de sangre intravascular
- La perfusión renal aumentada y el metabolismo hepático más elevado incrementan la eliminación del fármaco
La sobrecarga hemodinámica en la madre y los efectos adversos de los fármacos en el feto suponen limitaciones a la hora de tratar las arritmias en la gestante. Afortunadamente, las arritmias son mayoritariamente benignas (palpitaciones) y son raras las malignas.
En los países desarrollados las arritmias en el embarazo son la causa de muerte no obstétrica más importante.
Uso de antiarrítmicos durante el embarazo
Hay que tener en cuenta que no hay ensayos aleatorizados sobre el uso de antiarrítmicos e intervenciones durante el embarazo que puedan demostrar su seguridad y su eficacia, por limitaciones éticas.
Entre los medicamentos que pueden utilizarse solos o en combinación para el manejo continuo de arritmias supraventriculares en pacientes embarazadas se incluyen:
- adenosina
- digoxina
- metoprolol
- propafenona
- propranolol
- verapamilo (clase IIa, nivel de evidencia C)
A continuación os detallamos la experiencia existente y clasificación de estos fármacos:
- En relación a la adenosina, la mayor parte de experiencia con este fármaco se encuentra en el segundo y tercer trimestre. Su corta vida media puede prevenir sus efectos sobre el feto
- La experiencia en relación a la digoxina es la más amplia, y se considera el antiarrítmico más seguro durante el embarazo
- El atenolol se clasifica como riesgo D según la FDA, aunque algunos autores lo clasifican como C
- La amiodarona debe evitarse en el embarazo por el riesgo fetal
- No se ha demostrado la eficacia de ningún antiarrítmico en la profilaxis de las arritmias
*En las Recomendaciones para el manejo de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo de la European Society of Cardiology (ESC), publicadas en 2018, podéis encontrar una tabla de recomendaciones y limitaciones de uso de fármacos cardiovasculares durante el embarazo para ampliar este tema. (En inglés)
En los siguientes apartados encontraréis un resumen del tratamiento actual de las arritmias durante el embarazo.
Tratamiento actual de las arritmias durante el embarazo
En este apartado encontraréis una serie de buenas prácticas vinculadas al manejo de las arritmias durante la gestación. Así, trataremos la valoración inicial y una serie de situaciones de riesgo en las que pueden encontrarse las pacientes durante el embarazo.
Valoración inicial
La valoración inicial de la arritmia en el embarazo puede hacerse mediante el algoritmo de Rotmensch, que fue descrito en 1997, y nos permite determinar si debemos tratar la causa o la arritmia. Podéis consultarlo en este enlace.
Bradicardias
- En ocasiones excepcionales se ha descrito bradicardia sinusal secundaria al síndrome supino hipotensivo del embarazo. La bradicardia sintomática debería ser manejada cambiando la posición de la madre a decúbito lateral izquierdo. En caso de síntomas persistentes podría ser necesario marcapasos (MP) temporal
- El bloqueo AV completo en la madre suele tener buen pronóstico, especialmente si el ritmo de escape es de complejo estrecho. Puede ser necesario MP si el bloqueo se acompaña de riesgo de bradicardia y síncope
- En caso de bloqueos AV sintomáticos, durante 1º Y 2º trimestre de embarazo: implantación marcapasos (MP) definitivo
- Si el embarazo está a término: implantación de MC externo temporal seguido de inducción al parto
- Si aparece bloqueo completo durante el parto: implantar un MC externo transitorio
Taquicardias Supraventriculares (TSV)
- Se recomienda CVE sincronizada inmediata si hay inestabilidad hemodinámica o sospechamos de una FA preexcitada (clase I, nivel de evidencia C)
- Se recomienda la administración de adenosina IV. como primera opción para la reversión aguda de una TSV, si fallan las maniobras vagales (clase I, nivel de evidencia C)
- Se debería considerar el uso de betabloqueantes selectivos para la terminación de la TSV (clase IIa, nivel de evidencia C)
- Se debería considerar para la prevención de recurrencias betabloqueantes (excepto atenolol) o verapamilo, como fármacos de primera elección, salvo en el caso de Wolff-Parkinson-White (WPW). El uso de tratamiento preventivo debe valorarse según el riesgo de la severidad de síntomas y compromiso hemodinámico durante la taquicardia
- La taquicardia auricular multifocal puede asociarse a resistencia a la respuesta a fármacos y cardiomiopatía. La adenosina puede ayudar al diagnóstico y terminar con la taquicardia en un 30% de los casos
- Se recomiendan fármacos que bloqueen el nodo AV para el control a largo plazo. Se deberían considerar flecainida, propafenona (en ausencia de enfermedad coronaria), o sotalol para el control del ritmo si fallan los anteriores
Fibrilación (FA) y Flutter Auricular
- Se recomienda cardioversión eléctrica externa (CVE) sincronizada inmediata si la FA se acompaña de inestabilidad hemodinámica o un riesgo considerable para la madre o el feto (clase I, nivel de evidencia C). La CVE debería precederse de anticoagulación
- Se debería considerar la admón. de ibutilide o flecainida en pacientes estables con corazón normal. (clase IIb, nivel de evidencia C)
- Se recomiendan betabloqueantes para el control de la frecuencia cardíaca
- Se debería considerar como tratamiento preferente durante el embarazo el control del ritmo, empezando con un betabloqueante como primera opción
- En caso de decidir estrategia de control de la frecuencia cardíaca se recomienda comenzar con un betabloqueante oral
- Los episodios de FA suelen no ser bien tolerados en las pacientes con enfermedad cardiaca congénita y se debería realizar CVE para restablecer el ritmo sinusal
- Deben utilizarse con precaución los betabloqueantes, antiarrítmicos clase I y el sotalol si la FEVI está disminuida
- En relación con la anticoagulación deberán seguirse las mismas recomendaciones que en el ictus. Están contraindicados los antagonistas de la vitamina K durante la gestación
Taquicardias Ventriculares (TV)
- Se recomienda la CVE inmediata para las TV sostenidas, tanto estables como inestables hemodinámicamente (clase I, nivel de evidencia C)
- Se debería considerar un betabloqueante, p. ej sotalol, flecainida, procainamida o sobreestimulación ventricular (clase IIa, nivel de evidencia C) para la conversión de una TV sostenida monomórfica (p.ej. TV idiopática)
Bibliografía
- Arritmias y embarazo. Revista Española de Cardiolgía. Vol 50. Núm 11. Pgs. 749-759 (Noviembre 1997)
- Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of) Guidelines. ESC Clinical Practice Guidelines 2018.
El equipo de OpositaTest
