Administración Intranasal de Fármacos. Formas de administración
¡Hola, opositores! Vamos a seguir repasando el uso de la administración intranasal de fármacos en el ámbito de la urgencia y emergencia. En la anterior entrada hemos visto las características de la administración intranasal de fármacos. En esta entrada vamos a ver qué fármacos y de qué forma se pueden administrar nasalmente.
Ya hemos visto que la vía de administración intranasal puede ser adecuada para los pacientes que requieren analgesia, sedación, ansiolisis, tratamiento de convulsiones, manejo de hipoglucemia y reversión de efectos de benzodiacepinas.
Los medicamentos que han sido estudiados en la población adulta incluyen fentanilo, sufentanilo, hidromorfina, ketamina, midazolam, haloperidol, naloxona, flumazenilo, y glucagón.
Vamos a ir viendo cada uno de ellos.
Medicamentos para la administración intranasal
Fentanilo y sufentanilo
La administración intranasal para el manejo del dolor agudo de fentanilo es bien tolerada, no invasiva, segura y eficaz.
Una vez se distribuye dentro de la circulación sistémica, se espera la misma farmacocinética y perfil de efectos adversos que la administración intravenosa, presentando un comienzo de acción casi inmediato debido a su alta biodisponibilidad (71%), siendo los efectos adversos más frecuentes náuseas, vómitos y prurito.
Los efectos adversos relacionados directamente con la administración intranasal parecen estar limitados a una leve irritación de la mucosa después de la administración.
Hasta la fecha, la mayoría de la literatura sobre fentanilo intranasal se ha centrado en la población pediátrica, donde ha demostrado ser seguro y eficaz. Se ha demostrado beneficio adicional al prevenir el dolor iatrogénico, obviando la necesidad de obtener acceso a una vía intravenosa o administrar inyecciones intramusculares.
A pesar de los datos limitados disponibles para su uso en adultos, el fentanilo intranasal puede ser una opción viable para los pacientes con traumatismos, pequeñas heridas, quemaduras u otras lesiones, que requerirían acceso intravenoso solamente para el suministro de analgesia y no para la reanimación.
El uso de fentanilo intranasal también puede reducir el tiempo en que se administra la analgesia en pacientes que la precisan.
La mayoría de los estudios que evalúan el uso de fentanilo intranasal en adultos han utilizado fentanilo concentrado 300-1000 mcg/mL. Aunque el fentanilo concentrado permite un volumen reducido de administración, no hay fórmulas concentradas disponibles comercialmente, y la presentación habitual corresponde al estándar de 50 mcg/mL. Esta formulación se puede valorar cuando se administra una dosis ≤100 mcg (1 mL por cada fosa nasal) pero, debido al riesgo de pérdida de fármaco y la disminución de la eficacia por la pérdida nasal, no son recomendables dosis superiores de fentanilo para la administración intranasal.
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El sufentanilo es un opiáceo sintético barato que es similar al fentanilo. Es aproximadamente 5 a 8 veces más potente y dos veces más lipofílico que el fentanilo, convirtiéndolo en una opción atractiva para la administración intranasal.
Después de la administración intranasal, sufentanilo tiene una biodisponibilidad de un 100% en 30 minutos, un comienzo de acción y efectos clínicos de aproximadamente 20 minutos en comparación con sufentanilo por vía intravenosa. También tiene una menor tasa de efectos respiratorios adversos, en comparación con el sufentanilo intravenoso.
Aunque en número limitado, estudios recientes indican que el uso de fentanilo o sufentanilo intranasal puede ser una opción viable para la analgesia, seguro y efectivo en pacientes en los que no se puede obtener fácilmente el acceso intravenoso o no sea necesario.
Ketamina
La ketamina es un derivado de la fenciclidina con un mecanismo de acción complejo que da lugar a su efecto disociativo, analgésico, sedante y amnésico. La ketamina durante mucho tiempo ha sido el agente más popular para facilitar los procedimientos dolorosos en pacientes pediátricos, aunque en los últimos años se ha visto un aumento de su uso en pacientes adultos.
En dosis de aproximadamente 1 a 1,5 mg/kg i.v. o 5 mg/kg i.m., la ketamina produce efecto anestésico disociativo, marcado por un estado cataléptico inducido a través de la disociación de los sistemas límbico y tálamocortical.
La ketamina requiere concentraciones séricas de 1100-2000 ng/mL para inducir este estado disociativo, pero la obtención de esta concentración intranasal requiere una dosis de aproximadamente 9 mg/kg. Incluso con la formulación más concentrada (100 mg/mL), el volumen necesario para lograr la disociación plena sería imposible de administrar en una cantidad razonable de tiempo, haciendo que la vía intranasal sea menos atractiva que la intravenosa e intramuscular para esta indicación en los adultos.
Sin embargo, cuando se administra en una dosis intranasal <1 mg/kg, la ketamina puede ser una opción viable para el control del dolor agudo en adultos debido a sus propiedades analgésicas, la preservación del centro respiratorio y su perfil relativamente leve de efectos adversos.
Investigaciones recientes han indicado un posible papel de la ketamina intranasal en el manejo del dolor agudo, proporcionando una analgesia adecuada, rápida y bien tolerada.
A pesar de que debería haber nuevas investigaciones, parece que una dosis de 0,7 mg/kg o 50 mg para un adulto de estatura media, es una opción eficaz para el manejo del dolor agudo, con pico de acción a los 10 minutos y una duración analgésica de hasta tres horas. En estas dosis, los efectos adversos parecen ser frecuentes pero generalmente leves, con mareos, alteración de la percepción de la realidad y euforia.
En conclusión, la administración intranasal de ketamina es una buena opción en su uso a dosis analgésicas.
Midazolam
El midazolam es un fármaco de primera línea para el tratamiento de las convulsiones.
El midazolam intranasal puede considerarse una alternativa adecuada, menos invasiva que por vía intramuscular o intravenosa, especialmente en casos donde no haya acceso vascular o no se puede obtener rápidamente.
El Midazolam es soluble en agua y tiene un pH<4 en solución, aunque resulta más ionizado y lipófilico en el pH fisiológico de 7.4 después de la administración. Este fenómeno permite una rápida absorción del midazolam a través de la mucosa nasal en comparación con otras benzodiacepinas.
Para tratar una convulsión, el midazolam puede administrarse por vía intranasal en una dosis inicial de 0,2 mg/kg para los pacientes pediátricos, 5 mg para adultos que pesen 50 kg o menos, o 10 mg para adultos que pesen más de 50 kg.
Es importante el fraccionamiento de la dosis entre cada fosa nasal y utilizar la formulación más concentrada disponible a fin de reducir el volumen de la administración.
Hasta la fecha, no se han realizado estudios para comparar la eficacia de midazolam intranasal con midazolam intravenoso o intramuscular; sin embargo, varios estudios han demostrado que el midazolam intranasal fue superior a diazepam rectal para la terminación de las crisis en pacientes pediátricos. Otro estudio ha demostrado que el midazolam nasal es tan efectivo como el diacepam iv , aunque el tiempo promedio de terminación de la crisis fue ligeramente más rápido después de la administración intravenosa de diazepam que con midazolam intranasal.
Las implicaciones clínicas de esta diferencia son discutibles, y se debe considerar el tiempo necesario y la dificultad en la obtención de acceso vascular en un paciente que sufre una convulsión tónico-clónica generalizada.
Por ello, el midazolam administrado por vía intranasal es una buena opción para el tratamiento de las crisis epilépticas.
Haloperidol
Aunque la investigación es limitada en relación con el uso de antipsicóticos intranasales, la facilidad de administración y el potencial de absorción rápida hacen que esta ruta sea adecuada para un paciente agitado.
Administrados por vía intranasal los antipsicóticos pueden reducir el tiempo de inicio de la acción versus la administración oral o intramuscular.
El haloperidol es una butirofenona de primera generación con un bajo peso molecular, alta lipofilicidad y alta potencia, lo que lo convierte en un candidato atractivo para la administración intranasal, aunque la investigación actual sobre el uso de esta droga intranasal es limitado.
Aunque deberían llevarse a cabo más investigaciones para determinar la dosis óptima y el efecto de dosis repetidas, la utilización de la administración intranasal de 2.5 mg de haloperidol ha demostrado producir una Cmax asociada con un efecto terapéutico clínicamente relevante y puede considerarse su uso en situaciones de urgencia.
Glucagón
El glucagón intranasal puede utilizarse para revertir los efectos de la hipoglucemia severa con inconsciencia en situaciones donde puede no estar disponible el acceso intravenoso.
Aunque la biodisponibilidad nasal de glucagón es baja, los estudios han demostrado que el uso de un potenciador de absorción facilita el aumento de la absorción a través de la mucosa nasal, lo que se traduce en un aumento en plasma de glucagón y concentraciones de glucosa en sangre.
Desafortunadamente, existen muy pocos datos sobre el uso de glucagón intranasal, particularmente en cuanto a su uso sin un potenciador de absorción.
Por ello, su uso tampoco es demasiado útil, ya que puede administrarse por vía intramuscular y subcutánea, que son vías fácilmente disponibles.
Naloxona
La administración intranasal de naloxona puede ser útil, especialmente en usuarios crónicos de drogas intravenosas, para revertir la depresión respiratoria y la alteración del nivel de conciencia secundario a la intoxicación por opiáceos
La naloxona puede administrarse en pacientes con sospecha de sobredosis de opioides a dosis de 2 mg (1 mg/mL en cada fosa nasal), seguido por una dosis repetida después de 5 minutos, si la depresión respiratoria persiste.
La naloxona intramuscular puede ser más efectiva que la naloxona intranasal; por lo tanto, se debe usar naloxona intranasal únicamente cuando la inyección intramuscular y la vía intravenosa no son factibles.
Flumazenil
El Flumazenil es un antagonista de los receptores de benzodiacepinas que puede usarse en pacientes con depresión respiratoria inducida por benzodiacepinas o como un agente de reversión tras la sedación con benzodiacepinas.
Aunque los datos para apoyar la administración intranasal de flumazenil son limitados, el flumazenil tiene características que lo hacen ideal para el uso intranasal.
Los datos parecen apoyar el uso de flumazenil en pacientes pediátricos, habiéndose obtenido reversión del efecto del midazolam (utilizado para sedación en procedimientos cortos) con dosis tan bajas como 0,007 mg/kg.
Sin embargo, es necesario realizar más estudios en adultos para determinar su eficacia, dosis apropiada, y farmacocinética, ya que el volumen de la administración sería mayor. Las recomendaciones para el uso intranasal en adultos son limitadas y realizadas a través de la extrapolación de datos pediátricos.
Sabemos que el mayor riesgo del flumazenil es la inducción de convulsiones, aunque sea relativamente baja, por lo que debe tenerse en cuenta antes de su administración. El riesgo supera el beneficio si se utiliza en pacientes dependientes de benzodiacepinas o en el diagnóstico de sobredosis de etiología desconocida en las que se sospecha la ingestión de agentes proconvulsivantes (p. ej.,antidepresivos tricíclicos)
En el momento actual no está claro cuáles serían las dosis ideales. Si se va a utilizar se recomiendan dosis bajas de flumazenil intranasal, con el fin de disminuir el riesgo de convulsión.
En resumen, la administración de fármacos por vía intranasal puede ser adecuada para pacientes que requieren analgesia, sedación, ansiolisis, terminación de convulsiones, manejo de hipoglucemia y reversión de efectos de benzodiazepinas.
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El equipo de OpositaTest
Bibliografía:
(1) Safety and efficacy of intranasally administered medications in the emergency department and prehospital settings. Megan Corrigan, Suprat Saely Wilson, and Jeremy Hampton. Am J Health-Syst Pharm—Vol 72 Sep 15, 2015
(2) Guía farmacológica. Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061. 2018
(3) Guía farmacológica 061 Andalucía. Formato APP.
(4) Agencia Española del Medicamento
