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Capnografía (II): aplicaciones clínicas en pacientes intubados


¡Hola opositores! Para monitorizar de forma completa la función respiratoria del paciente es necesario emplear la capnografía junto con la pulsioximetría. Descubre la utilidad clínica de la capnografía en los pacientes intubados.

En esta entrada repasamos un tema relacionado con la oxigenación y ventilación: la capnografía. En entradas anteriores hemos repasado los fundamentos y técnicas de medición de la capnografía. Hoy aprenderás acerca de sus aplicaciones clínicas.

La utilidad clínica de la capnografía puede dividirse en dos grupos principales:

A continuación nos centraremos en hablaros acerca de la capnografía en los pacientes intubados.

Capnografía en pacientes intubados

La capnografía se puede utilizar en pacientes intubados para:

  • Verificar la colocación del tubo endotraqueal (TET)
  • Monitorización continua de la ubicación del tubo durante el transporte
  • Valorar la eficacia de la reanimación y el pronóstico durante el paro cardíaco
  • Indicador de ROSC durante las compresiones torácicas
  • Titular los niveles de EtCO2 en pacientes con sospecha de aumento de la PIC.
  • Determinar el pronóstico en el politraumatizado
  • Determinar la adecuación de la ventilación

Verificación de la colocación del TET

La intubación esofágica no reconocida se define como la colocación de un TET (tubo endotraqueal) en una ubicación distinta de la tráquea que no es reconocida por el médico.

La intubación esofágica no reconocida tiene consecuencias desastrosas y ha sido ampliamente documentada en la literatura. Se trata de una situación inaceptable y el uso generalizado de la monitorización de CO2 junto con otras técnicas de verificación han ayudado a prevenirla.

Un punto crucial es que debe verificarse la colocación correcta del TET inmediatamente después de cada intubación traqueal.

Después de la intubación, la presencia de una forma de onda con las cuatro fases indica que el TET se encuentra en el tubo respiratorio.

Puede aparecer una onda normal cuando el tubo se ha ubicado en el bronquio principal derecho.

Además, una onda que se asemeja a la colocación traqueal puede estar presente durante unas pocas respiraciones con un TET colocado en la hipofaringe justo por encima de las cuerdas vocales pero, con el tiempo, estas formas de onda probablemente se vuelvan erráticas debido al movimiento del TET, lo que sugiere que el TET no está debidamente colocado.

Una forma de onda de línea plana generalmente indica la colocación esofágica pero, esta onda de línea plana puede ocurrir, aunque de manera poco frecuente, en otras situaciones, incluyendo:

  • Obstrucción del TET
  • Obstrucción completa de las vías respiratorias distal al TET (por ejemplo, cuerpo extraño)
  • Mal funcionamiento técnico del monitor o tubo
  • Paro cardíaco prolongado con muerte celular difusa (en el que no se produce CO2 debido a la ausencia de respiración celular y el intercambio de CO2 en el lecho pulmonar está gravemente comprometido)
  • Un capnograma de cuatro fases puede estar presente en caso de intubación inicial en pacientes con PCR (paro cardiorespiratorio), lo que indica que el tubo está correctamente colocado en la tráquea. En esta situación, debe verificarse la colocación del tubo si posteriormente se desarrolla un trazado de línea plana

La precisión de la EtCO2 para confirmar la ubicación traqueal de un TET varía con la tecnología utilizada y el estado del paciente, acercándose a una sensibilidad del 100 % en los pacientes con circulación espontánea y siendo más variable en los pacientes en PCR.

En general, la capnografía parece ser muy precisa en la determinación de la ubicación del TET, y se recomienda su uso en todos los pacientes que están intubados. La evaluación física y la evaluación del capnograma deben considerarse métodos secundarios para verificar la colocación del TET. En el caso del paciente en PCR, esta especificidad es menor.

Cuando aparece un capnograma normal en un paciente en PCR intubado, se puede suponer que el TET está dentro de la tráquea. La ausencia de onda puede indicar una posición esofágica o por encima de la tráquea.

Además de la verificación y la monitorización de la colocación del TET, la capnografía proporciona información similar sobre la colocación de dispositivos supraglóticos para manejo de la vía aérea.

La supervisión continua de la ubicación del TET durante el transporte evita la intubación esofágica no reconocida. La confirmación de la colocación inicial del TET y la monitorización capnográfica continua de la ubicación del TET es un estándar de atención aceptado por la Sociedad Americana de Anestesiólogos y es recomendado como el método más confiable por otras organizaciones nacionales.

Eficacia de la RCP

Durante el paro cardíaco, cuando la ventilación y el metabolismo alveolares son esencialmente constantes, la EtCO2 refleja el flujo sanguíneo pulmonar. Por lo tanto, la EtCO2 se puede utilizar como un indicador de la eficacia de las compresiones cardíacas. A medida que la RCP efectiva conduzca a una mayor producción cardíaca, la EtCO2 aumentará, reflejando el aumento de la perfusión.

Recuperación de la circulación espontánea

Se ha demostrado que los niveles específicos de EtCO2 se correlacionan con la ROSC, siendo más fiable que la palpación del pulso. En una revisión sistemática se encontró que una EtCO2 de 10 a 20 mmHg durante la RCP se asocia fuertemente con ROSC mientras que la EtCO2 persistente por debajo de 10 mmHg después de 20 minutos de RCP tuvieron una probabilidad del 0,5 por ciento de ROSC. 

Pronóstico en la PCR

En varios estudios prospectivos y observacionales, los niveles de EtCO2 de 10 mmHg medidos 20 minutos después del inicio del SVA predijeron con precisión la muerte en pacientes adultos con paro cardíaco.

Etiología de la PCR

La EtCO2 también puede ser útil para determinar la etiología del paro cardíaco. Dos estudios en animales mostraron niveles más altos de EtCO2 al inicio de un paro cardíaco causado por asfixia primaria que un paro causado por fibrilación ventricular. Estas diferencias desaparecen en cuestión de minutos si no se ha producido el retorno de la circulación espontánea.

Aumento de la PIC y pronóstico del trauma

La monitorización de la EtCO2 puede ayudar a evitar la hiperventilación involuntaria de pacientes con lesión cerebral traumática y sospecha de aumento de la presión intracraneal (PIC). También puede ayudar a determinar el pronóstico de los politraumatizados.

La hipoventilación sostenida (definida como niveles de PaCO2 > 50 mmHg) produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral y un aumento de la PIC, lo que puede dañar a los pacientes con TCE.

La hiperventilación sostenida (definida como PaCO2 < 30 mmHg) también es perjudicial y se asocia con un peor resultado neurológico en pacientes con TCE.

En consecuencia, debe mantenerse una normocapnia.

El uso de la monitorización continua de EtCO2 en pacientes con traumatismos está respaldado por varios estudios, que han demostrado que una adecuada ventilación guiada por capnografía se correlaciona con el pronóstico del TCE.

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El equipo de OpositaTest

www.opositatest.com

 
 
 

Bibliografía: 

(1) Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico. Luis Barrado Muñoz1, Santiago Barroso Matilla2, Gregorio Patón Morales2 y Jorge Sánchez Carro2 1 Enfermero del SUMMA 112. Director del Grupo de Investigación en Capnografía – GrICap SUMMA 112. Madrid. España. Técnico en Emergencias Médicas del SUMMA 112. Integrante del GrICap. Zona TES SUMMA 112. Madrid. España. Zona TES • Número 1-2013  
(2) Belpomme V, Ricard-Hibon A, Devoir C, Dileseigres S, Devaud ML, Chollet C, Marty J. Correlation of arterial PCO2 and PETCO2 in prehospital controlled ventilation. Am J Emerg Med. 2005 Nov;23(7):852-9 
(3) Anales de Pediatría. Pulsioximetría y capnografía. F.J. Cambra Lasaosa y M. Pons Ódena. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Unidad Integrada de Pediatría.Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universidad de Barcelona. España. 
(4) Carbon dioxide monitoring (capnography). Authors:Baruch Krauss, MD, EdM, FAAP, Jay L Falk, MD et al. UpToDate, consultado en julio 2019 
(5) https://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-la-capnografia-los-servicios-emergencia-13135238