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Capnografía (III): aplicaciones clínicas en pacientes no intubados


¡Hola opositores! Para monitorizar de forma completa la función respiratoria del paciente es necesario emplear la capnografía junto con la pulsioximetría. Descubrid la utilidad clínica de la capnografía en los pacientes no intubados.

En las anteriores entradas hemos repasado los fundamentos de la oxigenoterapia, indicaciones y precauciones de uso, así como el material necesario para administrar oxígeno y los métodos de administración de oxígeno. 

Para monitorizar de forma completa la función respiratoria del paciente es necesario emplear la capnografía junto con la pulsioximetría

La utilidad clínica de la capnografía puede dividirse en dos grupos principales:

En esta entrada vamos a repasar la utilidad clínica de la capnografía en los pacientes no intubados

Capnografía en pacientes que respiran espontáneamente

En un paciente que respira espontáneamente y no intubado, la capnografía tiene las siguientes indicaciones: 

  • Realizar una evaluación rápida de los enfermos críticos
  • Determinar la respuesta al tratamiento en insuficiencia respiratoria aguda
  • Determinar la adecuación de la ventilación en pacientes con alteración del nivel de conciencia, o en pacientes sometidos a procedimientos de sedación
  • Detectar acidosis metabólica en pacientes diabéticos y en niños con gastroenteritis
  • Proporcionar indicadores pronósticos en pacientes con sepsis o shock séptico

Evaluación de la vía aérea, respiración y circulación

Se puede evaluar rápidamente la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC) utilizando los valores de forma de onda de capnografía y EtCO2.

La presencia de una forma de onda normal denota una vía respiratoria permeable y respiración espontánea. 

Los niveles normales de EtCO2 (35 a 45 mmHg) significan ventilación y perfusión adecuadas. 

La capnografía se puede utilizar para evaluar a pacientes que no responden, incluyendo los pacientes víctimas de ataques químicos que presentan estatus epiléptico.

A diferencia de la pulsioximetría, la capnografía no malinterpreta el artefacto de movimiento y proporciona lecturas fiables en estados de baja perfusión. 

En un estudio piloto, los investigadores informaron que un valor de EtCO2 inferior a 35 era un predictor independiente de la necesidad de transfusión masiva.

Convulsiones

La capnografía es la única modalidad de monitorización que es precisa y fiable en la crisis convulsiva porque el capnograma está determinado enteramente por la actividad respiratoria y no está afectado por la actividad muscular o artefacto de movimiento.

Los datos capnográficos (frecuencia respiratoria, EtCO2 y capnograma) se pueden utilizar para distinguir entre:

  • Pacientes en estatus epiléptico en apnea (forma de onda de línea plana, sin lectura de EtCO2 y sin movimiento de pared torácica) 
  • Pacientes en estatus epiléptico y con ventilación inefectiva (formas de onda pequeñas, valores bajos de EtCO2) 
  • Pacientes en estatus epiléptico y con ventilación efectiva (forma de onda de CO2 normal, valores normales de EtCO2) 

Insuficiencia respiratoria aguda

La capnografía proporciona un seguimiento dinámico del estado ventilatorio en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por cualquier causa, incluyendo:

  • Bronquiolitis 
  • Crup 
  • Asma. 
  • Fibrosis quística 
  • Insuficiencia cardíaca 
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Las investigaciones preliminares sugieren que el análisis cuantitativo de la forma de onda puede discriminar entre insuficiencia cardíaca y EPOC.

Mediante la medición de la EtCO2 y la frecuencia respiratoria con cada respiración, la capnografía proporciona retroalimentación instantánea sobre el estado clínico del paciente. 

La frecuencia respiratoria se mide directamente desde las vías respiratorias (nariz y boca) con una cánula oral o nasal, proporcionando una lectura más fiable que la monitorización respiratoria de impedancia.

En la obstrucción de las vías respiratorias superiores y el laringoespasmo, la monitorización de impedancia detecta el movimiento de la pared torácica, interpreta esto como una respiración válida y muestra una frecuencia respiratoria, aunque el paciente no esté ventilando. 

Por el contrario, la capnografía no detecta ventilación y muestra una forma de onda plana. 

Las tendencias de EtCO2 se pueden evaluar rápidamente. Un paciente con una frecuencia respiratoria de 30 generará 150 lecturas de ETCO2 en cinco minutos. Esto proporciona información suficiente para determinar si la ventilación del paciente está:

  • Empeorando a pesar del tratamiento (aumento de EtCO2)
  • Estabilizándose (EtCO2 estable)
  • Mejorando (disminución de EtCO2)

Por ejemplo, el aumento de EtCO2 reflejaría el empeoramiento de la ventilación de un paciente taquipneico con enfermedad pulmonar obstructiva que está desarrollando fatiga de los músculos respiratorios o una obstrucción más grave de las vías respiratorias inferiores. 

Procedimientos de sedación

La capnografía puede detectar rápidamente los eventos adversos comunes de la vía aérea y respiratorios asociados con los procedimientos de sedación y analgesia, incluyendo:

  • Depresión respiratoria
  • Apnea
  • Obstrucción de las vías respiratorias superiores
  • Laringoespasmo
  • Broncoespasmo

La depresión respiratoria causada por la sobresedación se manifestará con un EtCO2 anormalmente alto o bajo antes de que la pulsioximetría detecte una saturación de oxihemoglobina que cae, especialmente en pacientes que reciben oxígeno suplementario.  

La combinación de ausencia de movimiento de la pared torácica y una forma de onda de línea plana diferencia la apnea de la obstrucción de las vías respiratorias superiores o laringoespasmo, que se manifiestan en el movimiento de la pared torácica. 

La respuesta a las maniobras de alineación de la vía aérea puede distinguir la obstrucción de las vías respiratorias superiores del laringoespasmo. 

La aparición del capnograma curvo característico de la enfermedad pulmonar obstructiva en pacientes sin enfermedad pulmonar crónica indica broncoespasmo.  

Los niveles de EtCO2 superiores a 70 mmHg en pacientes sin EPOC indican insuficiencia respiratoria. 

En múltiples ensayos aleatorizados, los pacientes monitorizados con capnografía, además de la monitorización estándar, experimentaron significativamente menos episodios de hipoxia que los monitorizados de manera estándar sin capnografía.

Cabe destacar que la administración de oxígeno suplementario hace que lapulsioximetría sea ineficaz como dispositivo de alerta temprana para la depresión respiratoria durante la sedación. Por lo tanto, la capnografía se recomienda fuertemente cuando se utiliza oxígeno suplementario, ya que sus lecturas no se ven afectadas por la presencia o ausencia de oxígeno adicional.

Ventilación en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia o inconscientes

Los pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, incluidos aquellos con intoxicación por alcohol, sobredosis de drogas, y pacientes postictales (especialmente aquellos tratados con benzodiacepinas), pueden presentar un deterioro de la función ventilatoria.

La capnografía puede diferenciar entre pacientes con ventilación efectiva y aquellos con ventilación ineficaz.

Detección de acidosis metabólica

Existe una correlación lineal positiva entre el bicarbonato sérico (HCO3) y el EtCO2 en pacientes con cetoacidosis diabética y niños con gastroenteritis. 

A medida que el paciente se vuelve acidótico, el HCO3 disminuye, causando un aumento en frecuencia respiratoria, lo que produce una alcalosis respiratoria compensatoria. Este proceso produce una disminución de la EtCO2. 

Al aumentar la frecuencia respiratoria, estos pacientes son capaces de disminuir el CO2 para ayudar a corregir su acidosis subyacente.  

Cuanto más acidótico esté el paciente, menor será el HCO3, mayor será la frecuencia respiratoria y menor será el EtCO2. 

La capnografía se puede utilizar como indicador de acidosis metabólica en estos pacientes.  

Además, la EtCO2 se puede utilizar para distinguir a los diabéticos en cetoacidosis (acidosis metabólica, taquipnea compensatoria y EtCO2 bajo) de aquellos que no lo están (no acidosis, frecuencia respiratoria normal y EtCO2 normal).

Pronóstico en la sepsis

Existe una relación inversa entre los niveles de EtCO2 y lactato en la sepsis, la sepsis grave y el shock séptico.

La EtCO2 funciona de forma similar al lactato como predictor de mortalidad en pacientes con sospecha de sepsis.

En un estudio prospectivo de 183 pacientes realizados en el entorno prehospitalario, los pacientes con sospecha de sepsis y un valor de EtCO2 de 25 mmHg fueron diagnosticados con mayor frecuencia con sepsis (78 % frente al 43 %) y sepsis grave (47 % frente a 7 %) y tuvieron mayor mortalidad (11 % frente al 5 %).

El uso de EtCO2 para predecir la mortalidad, la sepsis y la sepsis grave en pacientes prehospitalarios superó a otra herramienta de cribado bien aceptada, la puntuación qSOFA (quick Secuential Organ Failure Assessment).

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Descubrid más acerca de la capnografía en pacientes intubados.


El equipo de OpositaTest

www.opositatest.com

Bibliografía: 

(1) Capnografía, la evolución en la monitorización del paciente crítico. Luis Barrado Muñoz1, Santiago Barroso Matilla2, Gregorio Patón Morales2 y Jorge Sánchez Carro2 1 Enfermero del SUMMA 112. Director del Grupo de Investigación en Capnografía – GrICap SUMMA 112. Madrid. España. Técnico en Emergencias Médicas del SUMMA 112. Integrante del GrICap. Zona TES SUMMA 112. Madrid. España. Zona TES • Número 1-2013  
(2) Belpomme V, Ricard-Hibon A, Devoir C, Dileseigres S, Devaud ML, Chollet C, Marty J. Correlation of arterial PCO2 and PETCO2 in prehospital controlled ventilation. Am J Emerg Med. 2005 Nov;23(7):852-9 
(3) Anales de Pediatría. Pulsioximetría y capnografía. F.J. Cambra Lasaosa y M. Pons Ódena. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Unidad Integrada de Pediatría.Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universidad de Barcelona. España. 
(4) Carbon dioxide monitoring (capnography). Authors:Baruch Krauss, MD, EdM, FAAP, Jay L Falk, MD et al. UpToDate, consultado en julio 2019 
(5) https://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-la-capnografia-los-servicios-emergencia-13135238